Анкетирование

 АНКЕТА
для оценки удовлетворенности качеством оказания паллиативной медицинской помощи (взрослого населения) в Красноярском крае

Дата заполнения *

1 Вы являетесь ПАЦИЕНТОМ или РОДСТВЕННИКОМ (законным представителем) нуждающегося в паллиативной медицинской помощи (выберите ОДИН вариант ответа) *

• Пациент
• Родственник, законный представитель

2 В каком населенном пункте вы постоянно проживаете *

3 Знаете ли Вы куда обращаться при возникновении потребности в получении паллиативной медицинской помощи (выберите ОДИН вариант ответа) *

• Знаю
• Не знаю

4 С каким именно заболеванием столкнулись Вы или Ваш близкий (выберите ОДИН вариант ответа) *

• Онкологическим заболеванием (рак)
• Не злокачественным заболеванием (поражение нервной системы, деменция, хронические прогрессирующие заболевания в теринальной стадии и др.)

5 В течении какого периода Вы или Ваш близкий получает(е) или получал(и) паллиативную медицинскую помощь (выберите ОДИН вариант ответа) *

• Около недели
• Не более месяца
• От месяца до полугода
• Более полугода
• Нуждаюсь в оказании паллиативной медицинской помощи, но пока не получал(а) ее

6 Выездная патронажная бригада паллиативной медицинской помощи или врач по паллиативной медицинской помощи посещали Вас, Вашего близкого (выберите ОДИН вариант ответа) *

• 1 раз
• Более 1 раза
• Не посещала/ не посещал

7 Оцените отношение к Вам, Вашему близкому, специалистов паллиативной медицинской службы (выберите ОДИН вариант ответа) *

• Доброжелательное (участливое)
• Уважительное (ровное)
• Безразличное
• Негативное

8 Оцените полноту информации по лечению, полученную от специалистов паллиативной службы, в том числе по вопросам обезболивания и состоянию пациента (выберите ОДИН вариант ответа) *

• Полная информация (подробно обьяснили, вопросов не осталось)
• Не полная информация ( обьяснили, но остались или позже появились вопросы)
• Скудная информация (не понятно, осталось много вопросов)
• Нет информации (ничего не обьяснили)

9 Как Вы бы в целом оценили качество оказываемой Вам, вашему близкому, паллиативной медицинской помощи в домашних условиях (выберите ОДИН вариант ответа) *

• Отлично
• Хорошо
• Удовлетворительно
• Плохо
• Очень плохо

10 Вы или Ваш близкий находились на лечении в паллиативном отделении (на паллиативных койках) или в Хосписе? (выберите ОДИН вариант ответа) *

• Да
• Нет

ПРИ ВЫБОРЕ (Нет), НА ВОПРОСЫ 11 И 12 ОТВЕЧАТЬ НЕ ТРЕБУЕТСЯ

11 Как Вы бы в целом оценили качество оказываемой Вам, Вашему близкому, паллиативной медицинской помощи в стационарных условия (выберите ОДИН вариант ответа)

• Отлично
• Хорошо
• Удовлетворительно
• Плохо
• Очень плохо

12 Если Вы или Ваш близкий находились на лечении в паллиативном отделении (на паллиативных койках) или в Хосписе оцените уход за пациентом (питание, комфортное размещение, смена подгузников, умывание, частота посещения пациента средним и младшим медицинским персоналом) (выберите ОДИН вариант ответа)

• Отлично
• Хорошо
• Удовлетворительно
• Плохо
• Очень плохо

13 Скажите, пожалуйста, в целом, паллиативная медицинская помощь, которую Вам оказывают на дому или в стационаре помогает Вам физически чувствовать себя лучше или нет? (выберите ОДИН вариант ответа) *

• Определенно помогает
• Скорее помогает
• Скорее не помогает
• Совсем не помогает
• Затрудняюсь ответить

14 Скажите, пожалуйста, в целом, паллиативная медицинская помощь , которую Вам оказывают на дому или в стационаре помогает Вам психически, духовно чувствовать сея лучше или нет? (выберите ОДИН вариант ответа) *

• Определенно помогает
• Скорее помогает
• Скорее не помогает
• Совсем не помогает
• Затрудняюсь ответить

15 Удовлетворены ли Вы качеством оказания паллиативной медицинской помощи (выберите ОДИН вариант ответа) *

• Удовлетворен
• Не удовлетворен

Отправить

АНКЕТА для оценки удовлетворенности качеством оказания паллиативной медицинской помощи (взрослого населения) в Красноярском крае(скачать)